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慢乙肝患者一直定期復(fù)查治療,,怎么突然肝癌晚期了?

來源:人民網(wǎng)-科普中國 2021年05月14日 15:49

  原發(fā)性肝癌,,被稱為“癌中之王”,,主要是因?yàn)楦闻K是一個(gè)比較沉默的器官,當(dāng)肝臟有活動性病變時(shí)可以沒有任何不適,,到患者自覺有不適的時(shí)候來就診,,往往腫瘤已經(jīng)到了晚期,腫瘤體積大,,或者是已經(jīng)發(fā)生血管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,,失去了最佳治療時(shí)機(jī),;而且80%以上肝癌是在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的,發(fā)現(xiàn)肝癌時(shí)患者肝功能已經(jīng)比較差了,,不能夠耐受治療,,死亡率高。

  近期科室收治的一位晚期肝癌患者為方醫(yī)生留下了深刻的影響,。

  一天,,方醫(yī)生正常出門診,接診了一位41歲男性患者大李,,患者神情有點(diǎn)焦慮,,拿了一摞單子給方醫(yī)生看。

  “醫(yī)生,,你幫我看看,,最近我的轉(zhuǎn)氨酶怎么越來越高了。我體內(nèi)的病毒是不是耐藥了,?我上次復(fù)查病毒低于100,,這一次是175,是不是耐藥導(dǎo)致的肝功能變差了,?”

  方醫(yī)生仔細(xì)地翻看了患者最近幾次的化驗(yàn)檢查單,。的確,患者近3個(gè)月以來肝功能轉(zhuǎn)氨酶越來越高,,最近的一次復(fù)查還出現(xiàn)了膽紅素明顯升高,,腹部B超檢查提示肝臟彌漫性光點(diǎn)增粗、增強(qiáng),。

  憑經(jīng)驗(yàn),,方醫(yī)生感覺這個(gè)患者不是耐藥導(dǎo)致的肝功能異常。

  她仔細(xì)地詢問了患者近期有無飲酒,、有無服用什么可疑的損傷肝臟的藥物(包括保健品和外用的藥物),、有無感冒拉肚子等?;颊叨家灰粨u頭否認(rèn)了,。

  方醫(yī)生也覺得納悶:一直在抗病毒治療,為什么患者肝功能越來越差呢,?她考慮患者可能近期合并了其他的肝炎病毒感染,,或者合并自身免疫性肝損傷等其他可能損傷肝臟的原因。因?yàn)楦喂δ苊黠@異常,,方醫(yī)生就將患者收住院了,。

  星期一上午,方醫(yī)生大查房,,患者的檢查結(jié)果都出來了,,B超提示肝臟有占位性病變,,考慮原發(fā)性肝癌,雖然最常見的肝癌腫瘤標(biāo)記物甲胎蛋白是正常的,,但是另一個(gè)肝癌腫瘤標(biāo)記物異常凝血酶原顯著升高大于10000,。

  方醫(yī)生明白了患者為什么肝功能異常持續(xù)加重:肝臟長了腫瘤。方醫(yī)生再次仔細(xì)查看了患者近期的化驗(yàn)檢查結(jié)果,,發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白一直是正常的,,3個(gè)月前外院的B超檢查提示肝臟彌漫性光點(diǎn)回聲增粗、增強(qiáng),,有結(jié)節(jié)感,。

  方醫(yī)生囑咐主管醫(yī)師給患者申請?jiān)鰪?qiáng)CT檢查,進(jìn)一步了解病變的性質(zhì),、波及的范圍,、有無血管侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。

  2天后CT檢查結(jié)果出來了,,原發(fā)性肝癌診斷明確,幾乎波及到整個(gè)肝臟右葉,,而且肝右靜脈和肝中靜脈已經(jīng)有癌栓了,。繼續(xù)給患者做了肺部和頭顱CT檢查,所幸的是肺部和頭顱未見到轉(zhuǎn)移癌灶,。

  不僅患者心中疑惑,,方醫(yī)生也若有所思:患者依從性很好,按時(shí)服藥,,定期復(fù)查,,為什么發(fā)生了肝癌卻沒有能夠早期發(fā)現(xiàn)?

  方醫(yī)生總結(jié)了一下患者既往的就醫(yī)經(jīng)歷,,有以下幾個(gè)特點(diǎn):

  一,、該患者雖然按時(shí)復(fù)查,但是平日檢查乙肝病毒DNA復(fù)制,,從未使用過高敏的檢測方法?,F(xiàn)有的乙肝病毒定量檢測有普通方法,有高敏方法,,普通方法的檢測下限是100 IU/L(小于100 IU/L就檢測不出了),,而高敏方法的檢測下限是10或20 IU/L(小于10或20 IU/L就檢測不出了),普通方法收費(fèi)便宜(110元/次),,而高敏方法收費(fèi)貴(500元/次),。部分患者經(jīng)過抗病毒治療以后,應(yīng)答不完全,,病毒可能一直處于低水平復(fù)制狀態(tài),,普通方法查不出來了,,但是高敏的方法仍然能夠查出來。門診醫(yī)生因?yàn)榭紤]到為患者節(jié)約費(fèi)用問題,,常常只開普通檢查,。

  二、患者既往每半年一次的復(fù)查均采用的是腹部彩超檢查,,在彩超檢查提示肝臟彌漫性光點(diǎn)回聲增粗,、增強(qiáng)、有結(jié)節(jié)感時(shí)也未進(jìn)一步檢查增強(qiáng)CT或增強(qiáng)核磁檢查,。腹部B超檢查雖然經(jīng)便捷濟(jì),,但是發(fā)現(xiàn)肝癌的敏感性并非100%,而且也受到檢查操作者的水平所限,,可能出現(xiàn)假陰性的情況,。舉個(gè)例子:方醫(yī)生朋友的父親曾經(jīng)患有乙肝和酒精肝肝硬化,在基層醫(yī)院檢查B超僅僅提示肝硬化,;患者甲胎蛋白也是正常的,,但是肝臟的生化指標(biāo)堿性磷酸酶和γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(這兩個(gè)酶的同工酶也是肝癌標(biāo)記物)明顯升高,就建議到三甲醫(yī)院檢查增強(qiáng)CT,,結(jié)果發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是巨塊型肝癌了,,肝內(nèi)血管轉(zhuǎn)移,連肝移植的適應(yīng)癥都已經(jīng)喪失了,,非??上В?/p>

  三,、患者既往定期檢測的過程中,,肝癌指標(biāo)的篩查一直使用甲胎蛋白,從來沒有查過其它的腫瘤標(biāo)記物,。甲胎蛋白作為原發(fā)性肝癌最常使用的標(biāo)記物,,敏感性達(dá)60-70%,但是仍然有約30-40%的肝癌患者甲胎蛋白是陰性的,。

  針對以上情況,,方醫(yī)生建議慢性乙肝患者在短期門診復(fù)查隨訪的過程中注意以下問題:

  一,、如果經(jīng)濟(jì)方面不存在問題,建議選擇高敏的病毒學(xué)檢測方法,,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)低病毒血癥的存在,,及時(shí)調(diào)整抗病毒治療方案,目前國際上的指南均推薦抗病毒治療的檢查下限是10 IU/L或20 IU/L,。較多的臨床研究證實(shí),,在低水平病毒復(fù)制情況下,肝臟炎癥和纖維化可能仍然會持續(xù)進(jìn)展,,發(fā)生肝硬化或者癌變,。只有最大限度地抑制病毒才能最大限度地防止疾病進(jìn)展,,減少不良預(yù)后發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),、改善患者的生活質(zhì)量、延長患者的生存時(shí)間,。

  二,、建議以下高危人群每半年檢查一次增強(qiáng)CT或增強(qiáng)核磁檢查:B超檢查肝臟有結(jié)節(jié)的患者,、有肝癌家族史的患者,、肝功能轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)異常的患者,、合并酗酒,、糖尿病,、肥胖等代謝紊亂的患者,、年齡大于30歲以上仍然是大三陽病毒活躍復(fù)制的患者,。以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期肝癌,,為有效的治療贏得時(shí)間,。

  三、腫瘤標(biāo)記物的監(jiān)測,,除了甲胎蛋白以外,,建議同時(shí)檢查異常凝血酶原,、糖鏈抗原Ca199等,。糖鏈抗原Ca199對于原發(fā)性肝癌中的膽管細(xì)胞癌的發(fā)現(xiàn)有意義(膽管細(xì)胞性肝癌約占原發(fā)性肝癌的5%,,其余95%是原發(fā)性肝細(xì)胞癌)。這些指標(biāo)聯(lián)合甲胎蛋白可以將早期肝癌的發(fā)現(xiàn)率提高到90%以上,。但是因?yàn)楫惓D冈?、糖鏈抗原Ca199并非所有的醫(yī)院均開展,所以建議有肝癌高危因素的患者復(fù)查每年至少一次去大醫(yī)院檢測上述指標(biāo),。

  四,、對于前述的肝癌發(fā)生的高危人群,,如果條件許可,,盡可能單用或聯(lián)合干擾素治療,,以降低肝癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),,尤其對于一些優(yōu)勢人群,盡可能追求表面抗原的轉(zhuǎn)陰,,獲得臨床治愈,,降低不良預(yù)后發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

  方醫(yī)生提醒大家:原發(fā)性肝癌雖然被稱為“癌中之王”,,但是如果能早發(fā)現(xiàn)、早診斷,、早治療,,預(yù)后都會比較好。

  本文由深圳市第三人民醫(yī)院肝病二科主任醫(yī)師,、達(dá)醫(yī)曉護(hù)醫(yī)學(xué)傳播智庫《智斗傳染病》雜志主編王方進(jìn)行科學(xué)性把關(guān),。

  “達(dá)醫(yī)曉護(hù)”供稿

(責(zé)編:張佩)