7月3日《太原市基層高血壓醫(yī)防融合試點(diǎn)工作實(shí)施方案(試行)》出臺(tái)。我市將以高血壓?jiǎn)尾》N為突破口,，結(jié)合分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù),，發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)底作用，引導(dǎo)高血壓患者在基層首診,。通過開展高血壓醫(yī)防融合,，提高高血壓患者的發(fā)現(xiàn)率、行為改變率,、服藥率,、服藥依從率、血壓控制率等,，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)高血壓預(yù)防-篩查-診斷-治療-轉(zhuǎn)診-隨訪-自我管理等服務(wù)全鏈條醫(yī)防融合,。力爭(zhēng)到2020年，全市高血壓患者規(guī)范管理人數(shù)明顯增加,，規(guī)范管理率穩(wěn)步提升,，血壓控制率明顯提高。
搭建管理平臺(tái)
我市將進(jìn)一步優(yōu)化市域全民健康信息平臺(tái),，與全國基層高血壓管理信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通,。加快城鄉(xiāng)高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)庫建設(shè)，實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目信息系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是二級(jí)以上醫(yī)院的互聯(lián)互通,，建立協(xié)同公衛(wèi)報(bào)病系統(tǒng),，為一體化健康管理奠定信息基礎(chǔ)。 有條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),，可嘗試通過個(gè)人終端設(shè)備,，將家庭自測(cè)血壓與遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢和臨床干預(yù)相結(jié)合,，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)管理人群血壓，及時(shí)溝通和調(diào)整藥物,，提高患者依從性,，使高血壓人群管理更加及時(shí)、便捷,、有效,，進(jìn)而提高基層高血壓診療水平，促進(jìn)分級(jí)診療,。
做實(shí)家醫(yī)簽約
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建以全科醫(yī)生為核心,，包括護(hù)士、預(yù)防保健人員等在內(nèi),，二級(jí)以上醫(yī)院?？漆t(yī)生參與的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，作為高血壓醫(yī)防融合管理的基本單元,。結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作,，將高血壓患者作為重點(diǎn)簽約人群，提供綜合,、連續(xù),、動(dòng)態(tài)的服務(wù)。
堅(jiān)持防治結(jié)合,，將高血壓患者隨訪服務(wù)和基層醫(yī)務(wù)人員日常診療相融合,。推廣長(zhǎng)期處方服務(wù)，對(duì)病情穩(wěn)定,、依從性較好的簽約患者,，在安全、合理,、有效的前提下,，可由家庭醫(yī)生一次性開具4周至8周的長(zhǎng)期處方，減少患者往返醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次數(shù),。 經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至?？苹蚓C合醫(yī)院的簽約居民，在下轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí),，家庭醫(yī)生可延用醫(yī)院處方藥品,，也可根據(jù)病情和下轉(zhuǎn)醫(yī)院醫(yī)囑開具必需的非基本藥物。
上下互通互轉(zhuǎn)
建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)同機(jī)制,。積極探索建立高血壓分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)網(wǎng)絡(luò),。二級(jí)以上醫(yī)院賦予基層家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)不少于20%的號(hào)源，并預(yù)留一定比例的專家號(hào)和床位等資源,，引導(dǎo)患者有序就醫(yī),。 要依托協(xié)同公衛(wèi)報(bào)病系統(tǒng),，將新發(fā)現(xiàn)的確診患者、病情穩(wěn)定患者的基本信息和診療信息及時(shí)告知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),。
保障藥品供應(yīng)
滿足基層高血壓醫(yī)防融合管理藥物需求,。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)配備五大類降壓藥物,。包括：1.ACEI/ARB,。即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑， ACEI或 ARB機(jī)制類似,，應(yīng)至少具備一種,。
2.β受體阻滯劑類。3.CCB類,，即鈣通道阻滯劑,，常用于降壓的是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。4.利尿劑,，常用于降壓的是噻嗪類利尿劑。
試點(diǎn)過程中,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要按照《指南》推進(jìn)二級(jí)以上醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的用藥銜接,，滿足基層高血壓五大類藥物的配備?？h(市,、區(qū))醫(yī)療集團(tuán)加大基本藥物采購配送力度，最大限度滿足家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)中的二三級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生用藥,。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可適當(dāng)擴(kuò)大基層非基本藥物配置比例,，實(shí)行非基本藥物備案,，銷售的非基本藥物目錄的藥品要實(shí)行零利潤銷售，確保群眾用藥需求,。依托縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理,，實(shí)現(xiàn)基本藥物同目錄，方便群眾就近取藥,。 本報(bào)記者郝曉煒
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一,、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)流程1.簽約服務(wù)流程：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診發(fā)現(xiàn)患者或通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)篩查發(fā)現(xiàn)患者→進(jìn)行診斷→制定治療方案→建立檔案→經(jīng)患者知情同意后簽約→按簽約內(nèi)容開展日常治療、體檢,、健康管理,。
2.上轉(zhuǎn)患者流程：首診醫(yī)生判斷患者符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系參與建立簽約團(tuán)隊(duì)的二級(jí)及以上醫(yī)院→二級(jí)及以上醫(yī)院專科醫(yī)師確定患者確需上轉(zhuǎn)→首診醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單→將患者上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院,。
二,、二級(jí)及以上醫(yī)院服務(wù)流程1.初診患者流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→患者經(jīng)治療穩(wěn)定,，符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→將患者信息通過協(xié)同公衛(wèi)報(bào)病系統(tǒng)推送至患者所屬基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)→基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系患者進(jìn)行建檔簽約管理。 2.接診上轉(zhuǎn)患者及下轉(zhuǎn)流程：接診基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→患者經(jīng)治療穩(wěn)定,，符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→通過協(xié)同公衛(wèi)報(bào)病系統(tǒng)將患者轉(zhuǎn)回上轉(zhuǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)→基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行簽約管理
