　　醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”,，關系到醫(yī)保制度可持續(xù)運行,，更關系到整個社會和諧穩(wěn)定,。為此,，我市出臺“一法一案一細則”,，即《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構監(jiān)管考核辦法》《太原市醫(yī)療保障局醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作方案》《太原市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則》,，建立完善“三機制一通道”，即部門聯(lián)動機制,、智能監(jiān)控機制,、第三方服務機制和舉報投訴通道，形成醫(yī)保部門上下聯(lián)動,、相關部門密切配合,、群眾監(jiān)督舉報全方位的監(jiān)管新格局。

　　出臺《太原市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構監(jiān)管考核操作規(guī)程》,，加強了經辦機構內控建設,，規(guī)范了智能監(jiān)控管理流程和后續(xù)處理，實現(xiàn)監(jiān)管考核有依據(jù),、監(jiān)管行為有規(guī)范,、監(jiān)管評價有標準、監(jiān)管崗位有制約,、監(jiān)管過程有記錄,、申訴糾錯有途徑、處理決定有審核,。

　　線上線下全程監(jiān)管

　　市醫(yī)保局成立以來,，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為,，加大對違法行為懲戒力度,，發(fā)現(xiàn)一起、查處一起,，以“零容忍”的態(tài)度,，依法嚴厲打擊詐騙醫(yī)保基金犯罪行為,，切實保障人民群眾的合法權益,。其中，2020年11月,，查處并通報山西濱海專業(yè)大藥房連鎖有限公司陽曲村店存在執(zhí)業(yè)藥師不在崗,、中藥飲片未分區(qū)擺放的行為；山西國邦大藥房連鎖有限公司許坦東街店存在處方藥無處方銷售,、中藥飲片未分區(qū)擺放的行為,；太原尊安曙光藥店有限公司存在大額消費未登記、無處方銷售處方藥的行為……截至目前,，我市通報醫(yī)保定點醫(yī)藥機構違規(guī)違約典型案例12期171起。

　　作為國家首批醫(yī)保智能監(jiān)控示范點城市,，我市加快醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設,，“藥品進銷存管理系統(tǒng)”和“生物識別實名就醫(yī)認證系統(tǒng)”兩大子系統(tǒng)上線運行。同時，應用醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析技術,，對醫(yī)保網上大廳,、醫(yī)保智能監(jiān)控、醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)等數(shù)據(jù)綜合分析統(tǒng)計,，如發(fā)病率分析,、貧困人口分析、基金運行監(jiān)測指標統(tǒng)計等,，實現(xiàn)了對監(jiān)控成果實時展示,、篩選，統(tǒng)計,。發(fā)揮醫(yī)保智能監(jiān)控室在基金監(jiān)管,、費用監(jiān)控、稽核審查等方面的樞紐作用,，對市,、縣兩級定點醫(yī)藥機構進行網格化管理并開展動態(tài)實時監(jiān)控，通過大數(shù)據(jù)排查及時精準發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)疑點信息,，集中受理違法違規(guī)行為投訴舉報并統(tǒng)一分配各級稽核部門,，實現(xiàn)了對全市定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)行為“靶向”監(jiān)管。

　　截至目前,，累計處理違規(guī)定點醫(yī)藥機構4535家次,，追回醫(yī)保基金本金及違約金2.097億元,，形成了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢,。

　　智能監(jiān)控“心中有數(shù)”

　　目前，全市共有審核備案定點醫(yī)藥衛(wèi)生機構3624家,。其中,，醫(yī)院213家、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構1459家,、藥店1952家,。

　　2019年5月，我市被確定為“全國醫(yī)保智能監(jiān)控示范點城市”,。我市以完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設為牽引,，著力構建全過程聯(lián)動、全方位覆蓋的一體化智能監(jiān)控體系,，助推醫(yī)保精細化管理,，有效提高醫(yī)保基金使用效率,。采訪中,，有關負責人告訴記者：“其實,，在患者看不到的地方，每一次診療行為都逃不過智能監(jiān)管系統(tǒng)的‘法眼’,。信息化建設和智能監(jiān)控系統(tǒng)應用讓醫(yī)院醫(yī)保管理更加精細化,，通過定期情況通報、醫(yī)?；疬\行分析等,，及時糾正出現(xiàn)的問題，讓醫(yī)院真正對醫(yī)?；鸨O(jiān)管做到‘心中有數(shù)’,。”

　　短評

　　讓每一分“救命錢”都用在刀刃上

　　醫(yī)?；鹗褂弥黧w多,、鏈條長，涉及定點醫(yī)藥機構,、定點藥店,、參保人員、醫(yī)保經辦人員等眾多環(huán)節(jié),，風險點多,，監(jiān)管難度大，違法使用,、欺詐騙保時有發(fā)生,。管好用好醫(yī)保“救命錢”,，事關重大,。

　　我市建立完善“三機制一通道”，即部門聯(lián)動機制,、智能監(jiān)控機制,、第三方服務機制和舉報投訴通道，形成醫(yī)保部門上下聯(lián)動,、相關部門密切配合,、群眾監(jiān)督舉報全方位監(jiān)管新格局?？上驳氖?，今年5月，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》在全國實施,，這標志著醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作進入法治化、專業(yè)化,、規(guī)范化,、常態(tài)化階段,。我市積極探索，不斷完善制度,，創(chuàng)新監(jiān)管手段，構建起先進的智能監(jiān)控體系,，實現(xiàn)了大數(shù)據(jù)全方位,、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控,，努力讓每一分“救命錢”都用在刀刃上,。

　　醫(yī)保基金的使用安全,，關乎國家經濟安全,，關系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展，關乎每一個人,，更需要全社會共同維護,。只有管得住、用得好,，方能堵住騙保等醫(yī)?；鹗褂寐┒矗屷t(yī)保新政惠及更多人,。

（責編：張凱）