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筑牢醫(yī)?;稹胺篮閴巍?管好患者“救命錢”

來(lái)源:太原日?qǐng)?bào) 作者:劉濤 2021年10月21日 07:21

  多措并舉管好基金

  醫(yī)?;鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”,,關(guān)系到醫(yī)保制度可持續(xù)運(yùn)行,,更關(guān)系到整個(gè)社會(huì)和諧穩(wěn)定,。為此,,我市出臺(tái)“一法一案一細(xì)則”,,即《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管考核辦法》《太原市醫(yī)療保障局醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作方案》《太原市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》,,建立完善“三機(jī)制一通道”,,即部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制、智能監(jiān)控機(jī)制,、第三方服務(wù)機(jī)制和舉報(bào)投訴通道,,形成醫(yī)保部門上下聯(lián)動(dòng)、相關(guān)部門密切配合,、群眾監(jiān)督舉報(bào)全方位的監(jiān)管新格局,。

  出臺(tái)《太原市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管考核操作規(guī)程》,加強(qiáng)了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控建設(shè),,規(guī)范了智能監(jiān)控管理流程和后續(xù)處理,,實(shí)現(xiàn)監(jiān)管考核有依據(jù)、監(jiān)管行為有規(guī)范,、監(jiān)管評(píng)價(jià)有標(biāo)準(zhǔn),、監(jiān)管崗位有制約、監(jiān)管過(guò)程有記錄,、申訴糾錯(cuò)有途徑,、處理決定有審核。

  線上線下全程監(jiān)管

  市醫(yī)保局成立以來(lái),,保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì),,依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為,加大對(duì)違法行為懲戒力度,,發(fā)現(xiàn)一起,、查處一起,以“零容忍”的態(tài)度,,依法嚴(yán)厲打擊詐騙醫(yī)?;鸱缸镄袨椋袑?shí)保障人民群眾的合法權(quán)益,。其中,,2020年11月,查處并通報(bào)山西濱海專業(yè)大藥房連鎖有限公司陽(yáng)曲村店存在執(zhí)業(yè)藥師不在崗、中藥飲片未分區(qū)擺放的行為,;山西國(guó)邦大藥房連鎖有限公司許坦東街店存在處方藥無(wú)處方銷售,、中藥飲片未分區(qū)擺放的行為;太原尊安曙光藥店有限公司存在大額消費(fèi)未登記,、無(wú)處方銷售處方藥的行為……截至目前,,我市通報(bào)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)違約典型案例12期171起。

  作為國(guó)家首批醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)城市,,我市加快醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè),,“藥品進(jìn)銷存管理系統(tǒng)”和“生物識(shí)別實(shí)名就醫(yī)認(rèn)證系統(tǒng)”兩大子系統(tǒng)上線運(yùn)行。同時(shí),,應(yīng)用醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析技術(shù),,對(duì)醫(yī)保網(wǎng)上大廳、醫(yī)保智能監(jiān)控,、醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)等數(shù)據(jù)綜合分析統(tǒng)計(jì),,如發(fā)病率分析、貧困人口分析,、基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)等,,實(shí)現(xiàn)了對(duì)監(jiān)控成果實(shí)時(shí)展示、篩選,,統(tǒng)計(jì),。發(fā)揮醫(yī)保智能監(jiān)控室在基金監(jiān)管、費(fèi)用監(jiān)控,、稽核審查等方面的樞紐作用,,對(duì)市、縣兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)格化管理并開展動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)控,,通過(guò)大數(shù)據(jù)排查及時(shí)精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)疑點(diǎn)信息,,集中受理違法違規(guī)行為投訴舉報(bào)并統(tǒng)一分配各級(jí)稽核部門,實(shí)現(xiàn)了對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為“靶向”監(jiān)管,。

  截至目前,,累計(jì)處理違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)4535家次,,追回醫(yī)?;鸨窘鸺斑`約金2.097億元,,形成了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。

  智能監(jiān)控“心中有數(shù)”

  目前,,全市共有審核備案定點(diǎn)醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3624家,。其中,醫(yī)院213家,、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1459家,、藥店1952家,。

  2019年5月,我市被確定為“全國(guó)醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)城市”,。我市以完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)為牽引,著力構(gòu)建全過(guò)程聯(lián)動(dòng),、全方位覆蓋的一體化智能監(jiān)控體系,,助推醫(yī)保精細(xì)化管理,有效提高醫(yī)?;鹗褂眯?。采訪中,有關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者:“其實(shí),,在患者看不到的地方,,每一次診療行為都逃不過(guò)智能監(jiān)管系統(tǒng)的‘法眼’。信息化建設(shè)和智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用讓醫(yī)院醫(yī)保管理更加精細(xì)化,,通過(guò)定期情況通報(bào),、醫(yī)保基金運(yùn)行分析等,,及時(shí)糾正出現(xiàn)的問(wèn)題,,讓醫(yī)院真正對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管做到‘心中有數(shù)’,?!?/p>

  短評(píng)

  讓每一分“救命錢”都用在刀刃上

  醫(yī)保基金使用主體多,、鏈條長(zhǎng),,涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店,、參保人員,、醫(yī)保經(jīng)辦人員等眾多環(huán)節(jié),風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多,,監(jiān)管難度大,,違法使用、欺詐騙保時(shí)有發(fā)生,。管好用好醫(yī)?!熬让X”,事關(guān)重大,。

  我市建立完善“三機(jī)制一通道”,,即部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制、智能監(jiān)控機(jī)制,、第三方服務(wù)機(jī)制和舉報(bào)投訴通道,,形成醫(yī)保部門上下聯(lián)動(dòng),、相關(guān)部門密切配合、群眾監(jiān)督舉報(bào)全方位監(jiān)管新格局,??上驳氖牵衲?月,,《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》在全國(guó)實(shí)施,,這標(biāo)志著醫(yī)保基金監(jiān)管工作進(jìn)入法治化,、專業(yè)化,、規(guī)范化、常態(tài)化階段,。我市積極探索,,不斷完善制度,創(chuàng)新監(jiān)管手段,,構(gòu)建起先進(jìn)的智能監(jiān)控體系,,實(shí)現(xiàn)了大數(shù)據(jù)全方位、全流程,、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控,,努力讓每一分“救命錢”都用在刀刃上。

  醫(yī)?;鸬氖褂冒踩?,關(guān)乎國(guó)家經(jīng)濟(jì)安全,關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展,,關(guān)乎每一個(gè)人,,更需要全社會(huì)共同維護(hù)。只有管得住,、用得好,,方能堵住騙保等醫(yī)保基金使用漏洞,,讓醫(yī)保新政惠及更多人,。

(責(zé)編:張凱)